厦门市建立了新的医疗保险管理模式,遏制医疗费用的快速增长

2021-02-01 17:31   来源: 互联网    阅读次数:4055

如何抑制医疗费用快速增长,缓解看病难、看病贵?如何防止医疗保险的被动支付和欺诈?对此,厦门市进行了有益探索,率先建立了“三位一体”医疗保险现代治理模式。


据厦门市有关负责人25日介绍,厦门市在支付、药品收缴、监管等方面不断推进创新,每年节约和收回医保资金近10亿元,近3年为企业减免医保费用近50亿元。


厦门市针对轻度住院、轻度治疗、分解住院、大病推卸责任、基金滥用等问题,以国家医保编码标准为基础,利用大数据建立疾病目录数据库、一套评分支付标准、一套支付评价体系在整个住院和门诊领域,率先建立了高效的“总预算点法”支付体系机制。


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以往医保与医院结算主要采用“定额为主、单病种为辅”的方式,在一定程度上起到了成本控制的作用,但没有考虑疾病难度、治疗方法等差异,不符合临床实际。因此,厦门市客观地将近3年来706家医疗机构的100多万例病例分为4473种疾病,实现了临床病历与疾病评分支付方式的信息转换。


相关人士表示,大病“分”高,小病“分”低。对设定得分高、费用增长异常的医院进行提醒和访谈。情节严重的,由审计部门检查处理。年底将扣除违规医保基金。


截至目前,厦门本地参保人员异地就医人数下降27%,病人出院、住院问题明显改善,投诉量下降90%。


为破解药价居高不下的困局,厦门市构建了医疗、医保、医药等部门联动的药品集中采购新机制,推进药品集中采购政策的实施,推动福建省药机联合采购平台、电子结算系统、电子支付系统有效衔接,实现医保部门与配送企业药品支付的直接结算,创建了国内首个全国性有组织药品采购系统集中采购使用监管平台,实现了生产企业、配送企业和医院终端系统数据的对接,将大数据应用与药品配送、采购、结算、库存、使用全过程集成监管。


此外,针对医保管理中“点多、面广、链长”问题、虚假医疗、药品倒卖等问题,厦门市在全国率先建立医保大数据监管体系,在全国8个城市破获保险诈骗案件12起。


目前,厦门市已率先建立智能身份认证系统和智能视频监控系统,并率先创新药品包装处置方式。其中,智能身份认证系统将人脸识别技术应用到医疗保险监管领域,确保医疗救治的真实性;智能视频监控系统已覆盖全市300多家一级以下医疗机构,难以解决问题证据收集问题。

责任编辑:无量渡口
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